SAMTYKKEERKLÆRING
Navn: ______________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________
Fødselsdato og år: _________________ Telefon:____________________________
- Samtykke er afgivet frivilligt.
- Jeg kan til enhver tid mundtligt eller skriftligt tilbagekalde samtykke, uden at det er til skade for mig og min behandling.
- Samtykke er givet til registrering og opbevaring af personfølsomme data og journalføring af mit behandlingsforløb.
- Ved ændring af behandlingsforløb, indhentes et nyt samtykke.
- Jeg er oplyst om, at der ikke sker udlevering af informationer om behandling til tredjepart, dvs tavshedspligten overholdes.
- Opbevaring af journal sker i aflåst skab. Skabet er placeret i huset. Der foreligger mulighed for selv at opbevare journalen.
- Jeg er oplyst om, at jeg til enhver tid har ret til aktindsigt i mine personoplysninger samt få disse slettet. Journalen destrueres senest 3 år efter behandlingsforløbet er afsluttet.
- Jeg er oplyst om min ret til at få ændret urigtige eller vildledende oplysninger.
- Jeg er oplyst om min ret til at flytte mine personoplysninger til anden behandler.
- Jeg er bekendt med, at behandlingen ikke kan stå i stedet for lægelig behandling.
Ved klient under 18 år. Underskrift afgivet af forældremyndighedsindehaveren: ____
Dato: ____________ Underskrift: _______________________________________
Persondataforordningen.